پالس اكسيمتري: علائم حياتي پنجم

Pulse Oximetery: Fifth Vital Sign

پالس اكسيمتر يك پروب حساسه و يك مانيتور با يك صفحه‌ي ديجيتال دارد. حسگر شامل دو ديود منتشر كننده ي نور و دو سنسور است.

يكي از ديودها نور تقريباً قرمز، يعني طول موج مخصوص هموگلوبين داراي اكسيژن (هموگلوبين اشباع) را منتشر مي‌كند، ديود ديگر نور مادون قرمز، يعني طول موج مخصوص هموگلوبين بدون اكسيژن (هموگلوبين غير اشباع) را منتشر مي كند.

هر كدام از دو نوع هموگلوبين ميزان خاصي از نور منتشر شده را جذب مي‌كنند و از رسيدن آن به سنسور مربوطه جلوگيري مي‌كنند. اگر نور كمتري به سنسور برسد به اين معني است كه ميزان بيشتري از هموگلوبين مربوطه در خون وجود دارد. سپس دستگاه پالس اكسيمتر نسبت نور تقريباً قرمز و مادون قرمز دريافت شده را محاسبه مي‌كند تا درصد اشباع اكسيژن (SaO₂) را مشخص كند.

گيره‌ي پروب حساسه‌ي پالس اكسيمتر تا اندازه‌اي شبيه گيره‌ي لباس است. گيره ي پروب حساسه را بر روي نوعي بستر مويرگي محيطي مانند نوك انگشت دست، نوك انگشت پا، لاله ي گوش يا روي پل بيني بيمار مي توانيد وصل كنيد. در شيرخواران مي‌توانيد حسگر را به دور پاشنه‌ي پا پيچيده و با نوار محكم نمائيد.

پالس اكسيمتر اشباع اكسيژن خون شرياني را اندازه‌گيري مي كند لذا پروب بايد در ناحيه‌اي قرار گيرد كه نور از طريق جريان خون شرياني تابانده شود.

از آنجايي كه هموگلوبين 98% اكسيژن را درخون حمل مي كند و پلاسما تنها 2 درصد آن را به همراه مي‌برد، پالس اكسيمتري به شكل صحيح ميزان اكسيژن رساني محيطي را تجزيه و تحليل مي كند. اگر اندازه گيري اكسيژن با پالس اكسيمتر بدرستي صورت گرفته باشد، اشباع اكسيژن خوانده شده، حداكثر 2 درصد با مقدار خوانده شده در ABG اختلاف خواهد داشت (البته وقتي كه اشباع اكسيژن بين 84 تا 98 درصد باشد).

دستگاه پالس اكسيمتر ميزان اشباع اكسيژن هموگلوبين را در بافت‌هاي محيطي اندازه‌گيري نموده و درجه اشباع اكسيژن را در خون بيمار نشان مي‌دهد.

اين دستگاه بصورت قابل اعتمادي وضعيت قلبي تنفسي بيمار را نشان مي‌دهد چرا كه مي تواند به شما بگويد كه چگونه عروق محيطي در سيستم گردش خون  بيمار اكسيژن‌گيري مي‌كنند. همچنين كيفيت و تأثير مداخلات شما را مانند اكسيژن درماني، دارو دادن، ساكشن كردن و كمك‌هاي تنفسي تعيين مي‌كند.

مثلاً در هواي اتاق عدد مربوط به بيمار 92% است. بعد از دو دقيقه اكسيژن درماني با جريان و غلظت بالا به 99% مي‌رسد و يك بهبود قطعي را نشان مي دهد.

پالس اكسيمتر اغلب سريعتر از ارزيابي فشار خون، نبض و تنفس مشكلات موجود در اكسيژن رساني را نشان مي‌دهد.

پالس اكسيمتر ابزار مناسبي است كه مي‌تواند هيپوكسي را پيش از بروز علائم و نشانه‌هاي آن تشخيص دهد و علاوه بر تشخيص هيپوكسي ابزار مناسبي براي پايش كارآيي لوله هوايي و اكسيژن درماني به منظور تشخيص بهبودي يا بدتر شدن بيمار نيز محسوب مي‌شود.

به عنوان مثالي از كارآيي پالس اكسيمتر به عنوان يك ابزار پايش، بيماري را ذكر مي‌كنيم كه دچار نشانه‌هاي واضحي در ديسترس تنفسي است و حين اين كه همكارتان او را براي تجويز اكسيژن به وسيله ماسك يك طرفه آماده مي‌سازد، شما به او پالس اكسيمتر وصل مي كنيد. پالس اكسيمتر عددSpO₂ را ۸۲٪ نشان مي‌دهد كه حاكي از هيپوكسي شديد است. به دنبال استفاده از ماسك يك طرفه با جريان lpm 15، عدد پالس اكسيمتري افزايش مي‌يابد. پس از 10 دقيقه تجويز اكسيژن SpO₂ بيمار به ۹۹٪ مي رسد. درصدهاي پالس اكسيمتر، بهبودي قابل توجه وضعيت بيمار را نشان مي دهند. از طرفي اگر SpO₂ بيماري كه تحت ماسك يك طرفه قرار دارد، ۹۳٪ بوده و در حال افت باشد، يعني وضعيت بيمار بدتر شده و ممكن است براي حفظ يا افزايش سطح اكسيژناسيون نيازمند استفاده از ونتيلاسيون با فشار مثبت باشد.

يك نكته: اگر بيمار مدتي است كه تحت ماسك يك طرفه با فشار lpm 15 قراردارد و عدد پالس اكسيمتر او نزديك ۹۵٪ يا كمتر است، اين وضعيت نيز بيانگر هيپوكسيك بودن بيمار است. احتمال مي‌رود كه با برداشتن ماسك، عدد پالس اكسيمتر به سرعت كاهش يابد.

SpO₂ معادل ۹۰٪، هيپوكسي قابل توجه را نشان مي دهد.

پالس اكسيمتر درصد هموگلوبين اشباع شده با اكسيژن را به صورت SpO₂ % نشان مي‌دهد كه حاكي از مقدار خوانده شده به وسيله‌ي پالس اكسيمتر است. مقدار طبيعي آن براي شخصي كه در هواي اتاق نفس مي‌كشد %SpO₂ 99-97 است. درصد پالس اكسيمتر كمتر از ۹۵٪ مي‌تواند حاكي از هيپوكسي باشد. بنابراين درصد SpO₂ زيرا ۹۵٪ را بايد مورد بررسي قرار داد.

اشباع طبيعي اكسيژن درسطح دريا بايد بين96% و 100% باشد.

دركل، اگر عدد به دست آمده زير 95% باشد به شوك، هيپوكسي يا مشكل تنفسي شك كنيد. درمان مناسب راه هوايي و اكسيژن تكميلي به بيمارتان بدهيد و از نظر تغييرات بيشتر، به دقت وي را تحت نظر بگيريد. عدد زير 90% به درمان جدي راه هوائي، ونتيلاسيون با فشار مثبت و تجويز اكسيژن نيازدارد. بيمار غير هوشيار ممكن است نيازمند به كنترل مهاجم راه هوائي و ونتيلاسيون با فشار مثبت باشد.

به عنوان يك راهنما: SaO₂ نرمال بين 95 تا 99 درصد است.

اعداد 91 تا 94 درصد بر هيپوكسي خفيف دلالت كرده نياز به ارزيابي بيشتر و تجويز اكسيژن مكمل را توجيه مي‌كنند. اعداد 86 تا 91% هيپوكسي متوسط را نشان مي‌دهند. معمولا ٌبايد به اين بيماران، البته با رعايت احتياط در مورد مبتلايان به COPD، اكسيژن مكمل 100 درصد تجويز شود. اعداد 85 درصد يا كمتر هيپوكسي شديد را نشان داده و به مداخله‌ي فوري، شامل تجويز اكسيژن 100 درصد، تهويه ي مصنوعي، يا هر دو نياز دارند.

هدف شما حفظ و نگهداري SaO2 در حد نرمال (95 تا 99درصد) است.

انديكاسيون هاي پالس اكسيمتري:

پالس اكسيمتر را بايد در تمام شرايطي كه وضعيت اكسيژن بيمار نگران كننده است يا حتي به ميزان كم مشكوك به هيپوكسي هستيم به كار گرفت. در بسياري از سيستم هاي اورژانس، درتمام شرايط اورژانسي براي بيماران، پالس اكسيمتر گذاشته مي‌شود. عدد پالس اكسيمتر گاه به عنوان "ششمين علامت حياتي" خوانده مي‌شود.

اين امر نشان مي‌دهد كه عدد پالس اكسيمتر يك معيار استاندارد براي سنجش وضعيت بيمار در كنار تنفس، نبض، پوست، مردمك و فشارخون است.

1- بررسي درصد اكسيژن اشباع شده شرياني (بررسي درصد اشباع اكسيژن خون شرياني)

2- يك روش غيرتهاجمي جهت سنجش اشباع هموگلوبين ها از اكسيژن در بيماران با احتمال هيپوكسي

3- همراهي و حمايت از بيمار تا زمان رفع اشكالات مربوط به اختلالات تنفسي در بيماران

4- بررسي ميزان اكسيژن خون در طي عمل جراحي در اتاق عمل

5- بررسي ميزان اكسيژن خون در ضمن اقدام درماني در راه هوايي بيمار، گذاشتن لوله تراشه، ساكشن كردن ترشحات و راه هوايي

6- بررسي ميزان اكسيژن خون در ضمن انتقال بيمار

7- بررسي ميزان اكسيژن خون در ضمن نقل و انتقال بيماراني كه اختلالات تنفسي دارند.

8- بررسي ميزان افزايش اكسيژن خون در بيماراني كه اكسيژن دريافت مي كنند.

9- همراهي با بيمار

10- بررسي ميزان اكسيژن خون شرياني در بيماراني كه از دستگاه تهويه مصنوعي جدا شده و تحت مراقبت جداسازي از دستگاه مي باشند.

محدوديت هاي پالس اكسيمتر:

احتمال محاسبه‌ي غلط در اكسيمتري نادر است. زماني كه چنين اتفاقي رخ دهد، دستگاه اغلب پيام خطا يا صفحه‌ي بدون نوشته اي را توليد مي كند. پالس اكسيمتر براي تعيين درصد درست نيازمند جريان ضرباني خون شرياني مي‌باشد. هر وضعيتي كه جريان خون ناحيه متصل به پروب را دچار اختلال نمايد باعث اشتباه شدن درصد پالس اكسيمتر مي شود. عوامل متعددي بر صحت پالس اكسيمتري اثر مي‌گذارند و باعث مي‌شوند كه پالس اكسيمتر درصد نادرست را نشان داده يا اصلاً درصدي نشان نمي‌دهد.

علل محاسبه ي غلط دستگاه پالس اکسیمتری عبارتند از:

1- شوك يا هيپوپرفيوژن مربوط به از دست دادن خون يا خون رساني ضعيف

2- كافي نبودن جريان خون درون بافت (هيپوولمي يا هيپوترمي)

3- مطابقت نداشتن سرعت ضربان يا موج نبض پالس اكسيمتر با نبض واقعي بيمار

4- برق قوي

5- ناهنجاري‌هاي خاص هموگلوبين

6- عدم وجود نبض در يك اندام

7- آنمي؛ در بيماراني كه به شدت آنميك هستند اگرچه SpO₂ ممكن است نرمال باشد، ولي مقدار كل هموگلوبين در دسترس براي حمل اكسيژن ممكن است به طور قابل توجهي كاهش يافته باشد به طوري كه بيمار، در سطح سلولي دچار هيپوكسي شده باشد.

8- انقباض عروق محيطي (سپسيس، هيپوترمي يا آسيب اندام ها بر اثر سرما)

9- لاك ناخن (درصورت اتصال پروب به انگشت دست)

اگر بيمار به انگشتان خود لاك زده است گيره‌ي پالس اكسيمتر را به طرفين انگشت وصل كنيد يا اينكه با استون لاك را پاك نماييد.

10- رنگ حنا (اگر بيمار انگشتان دست ها و پاهاي خود را حنا كرده باشد پالس اكسيمتر عددي را نشان نداده و چك سنسور ظاهر مي‌شود)

11- عدم تطابق تعداد نبض واقعي بيمار با تعداد نبضي كه پالس اكسيمتر نشان مي‌دهد.

اكثر پالس اكسيمترها علاوه بر درصد اشباع، تعداد نبض را نيز نشان مي‌دهند. اگر تعداد نبضي كه توسط پالس اكسيمتر نشان داده مي‌شود با تعداد نبض واقعي بيمار برابر نباشد، احتمال اينكه پالس اكسيمتر، درصد اشباع اكسيژن و جريان خون را نيز به درستي نشان ندهد، بالا مي رود. بنابراين عدد SPO₂ احتمالا دقيق نيست.

12- مسموميت با مونو اكسيد كربن: در مسموميت با مونو اكسيد كربن(CO)، عدد پالس اكسيمتر (عدد درجه‌ي اشباع) به ميزان بسيار زيادي بالا خواهد بود كه كاملا غير دقيق است. درحاليكه SpO₂ 100% را نشان مي‌دهد بافت هاي بيمار شديداً ايسكميك هستند و بيمار ممكن است كاملا هيپوكسيك باشد. در واقع چون پالس اكسيمتر درصد هموگلوبين اشباع را نشان مي دهد، اين واقعه رخ مي دهد.

پروب پالس اكسيمتر نمي‌تواند بين هموگلوبين اشباع با اكسيژن يا مونو اكسيد كربن افتراق قائل شود، (هموگلوبيني كه به مونو اكسيد كربن وصل شده و هموگلوبيني كه به اكسيژن متصل است فرق بگذارد). در واقع هموگلوبين بيمار به جاي اكسيژن با مونو اكسيد كربن اشباع شده است. از آنجا كه تمايل هموگلوبين به مونواكسيد كربن، 200 تا 300 بار بيش از تمايل آن به اكسيژن است، بخش عمده‌ي هموگلوبين خون با مونو اكسيد كربن اشباع مي‌شود. اين امر باعث ايجاد وضعيت هيپوكسيك كشنده مي شود، اماSpO₂  هم چنان بالاست. دراين وضعيت بايد بيمار را به صورت كلي ارزيابي كنيد. عدد SpO₂ تنها يك ابزار در ارزيابي بيمار است.

چك ليست استفاده از دستگاه پالس اكسيمتر

توضيحات:

1- پروپ پالس اكسي متر، پالس اكسي متر، پاك كننده ناخن

2- انگشت‌هاي (سبابه، مياني، انگشتري) و لاله گوش. ترجيحاً از انگشت سبابه بيمار استفاده كنيد و متناوباً از انگشت‌هاي شست دست و شست پا و انگشت كوچك دست استفاده نماييد.

3- محل انتخاب شده را تميز و خشك مي كند و در صورت داشتن لاك ناخن آن را پاك مي كند.

4- در صورت شارژ بودن باطري نيازي به اتصال به برق نيست.

5- شنيدن صداي بوق و يا امواج روي صفحه پالس اكسي متر

6- طبق دستور پزشك و بر اساس دستورالعمل سازنده دستگاه زنگ را براي نبض هاي بالا و پايين و همچنين بر اساس ضرورت در مراحل متناوب ميزان اشباع اكسيژن را كنترل مي كند.

7- طولاني شدن فشار روي بافت ايجاد نكروز و التهاب مي كند.

8- ميزان اكسيژن اشباع شده، تعداد نبض، ساعت و تاريخ چك كردن

تميز كردن يا ضدعفوني نمودن سنسور پالس اكسيمتري (Cleaning or disinfecting the Sensor):

1- قبل از تميز كردن يا ضدعفوني نمودن، سنسور را از مانيتور جدا كنيد.

2- قبل از متصل نمودن سنسور به بيمار جديد، آنرا تميز يا ضدعفوني كنيد.

3- سنسور و سطوح تماس آن با بيمار را با يك پارچه نرم و مرطوب شده با آب يا محلول آب و صابون ملايم، تميز يا ضدعفوني نمائيد.

4- ماده تميز كننده كلنزيم Klenzyme پيشنهاد مي‌گردد.

5- براي ضدعفوني كردن سنسور، سنسور و سطوح تماس با بيمار را با ايزوپروپيل الكل 70%  تميز كنيد. براي كاملتر ضدعفوني نمودن (High level disinfection)، ماده‌ي ‍‍CIDEX OPA توصيه مي شود. (به توصيه كارخانه سازنده توجه نمائيد).

مراحل انجام كار با دستگاه پالس اکسیمتری: 

وسايل موردنياز:

دستگاه پالس اكسي متر - پروب انگشتي - محلول مناسب - سنسور در صورت لزوم - برس ناخن - پنبه الكل

عامل انجام كار:

پرستار - كاردان هوشبر

مراحل انجام كار:

1- دفترچه راهنماي كارخانه توليد كننده پالس اكسي متر مورد نظر را مطالعه كنيد.

2- با بيمار ارتباط برقرار كنيد و مراحل انجام كار را به وي توضيح دهيد. به بيمار توضيح دهيد كه اين آزمايش به بررسي اكسيژن هموگلوبين مي پردازد.

3- نوع مناسب سنسور را بر اساس سن بيمار و محل اتصال مشخص كنيد (نوزاد - اطفال - بزرگسال).

4- از انگشت اشاره بيمار استفاده كنيد.

5- در صورتي كه مشكلي در انگشتان دست بود مي توان از سنسورهاي انگشتان پا و يا لاله گوش استفاده كرد.

6- اگر انگشتان دست بيمار خيلي بزرگ باشد انگشت كوچك تر بيمار را براي پروب انتخاب كنيد.

7- مطمئن شويد كه ناخن مربوطه با ناخن مصنوعي، لاك يا ماده ديگري پوشانده نشده است.

8- اگر مورد نياز است ناخن را با برس ناخن تميز كنيد.

9- اگر مورد نياز است روي سنسور پروب را با پنبه الكلي تميز كنيد.

1۰- سنسور را به انگشت بيمار كه انتخاب نموده ايد طوري وصل كنيد كه چراغ نوري و سنسور پروب در دو نقطه مقابل هم قرار گيرند.

11- اگر ناخن هاي بيمار خيلي بلند باشد پروب را به حالت عمودي به انگشت انتخاب شده وصل كنيد.

12- در صورت لزوم ناخن بيمار را كوتاه كنيد.

13- دست بيمار را هم سطح قلب او قرار دهيد.

14- ترانس ديوسر (پروب) را از قرارگيري در معرض نور شديد محافظت كنيد.

15- به طور مكرر ترانس ديوسر را از نظر محل قرارگيري، و پوست را از نظر خراش و اختلال گردش خون چك كنيد.

16- محل ترانس ديوسر را هر 4 ساعت تعويض كنيد تا از تحريك پوست پيشگيري شود.

17- ميزان SPO₂ (علامتي كه ميزان اشباع شرياني را نشان مي دهد) را يادداشت كنيد.

18- تعداد نبض بيمار را با نبض ثبت شده روي دستگاه پالس اكسي متري مقايسه نمائيد.

19- پس از انجام دستور العمل، پروب را خارج كنيد.

20- دستگاه را خاموش كنيد.

21- پروب را با پارچه نرم و پد الكلي تميز كنيد.

22- مشاهدات و يافته هاي خود را ثبت كنيد:

الف) تفاوت نبض اندازه گيري شده به وسيله خود با نبض اندازه گيري شده توسط دستگاه.

ب)  ميزان SPO₂ را با وضعيت باليني بيمار مقايسه و در چارت مربوطه ثبت كنيد.

پ)  ميزان SPO₂ را در صورت غير طبيعي بودن به اطلاع پزشك برسانيد.

ت)  تغييرات ايجاد شده در بيمار.

مهمترین نكات آموزشي در کار با دستگاه پالس اکسیمتری:

1- در صورت ايجاد اختلال در نمايش Sat O₂ (اشباع اكسيژن) توسط پالس اكسي متري اقدامات زير را انجام دهيد:

الف) ناحيه انتخاب شده را ماساژ دهيد يا با الكل ايزوپروپيل بماليد.

ب) محل سنسورها را تغيير دهيد.

پ) سنسور را با پنبه الكل تميز كنيد.

ت) منبع نور سنسور را درست در مقابل دستگاه گيرنده نور قرار دهيد.

ث)  لامپ هاي اطراف بيمار را خاموش كنيد.

ج) بررسي كنيد كه دست بيمار درست هم سطح قلب وي باشد.

2- در موارد زير پالس اكسي متر جواب صحيح نمي دهد:

الف) اختلالات هموديناميك و فشار خون زير ۵۰ mmHg

ب) شوك، ايست قلبي، انقباض شديد عروق محيطي به خاطر پايين آمدن دماي بدن، خونريزي ها و كاهش هموگلوبين

پ) فشار دادن يا گرفتن خط وريدي از اندامي كه پالس اكسي متر به آن وصل است.

ت) در بيماري كه سيگاري بوده يا در مجاورت با مونو اكسيدكربن باشد ميزان اكسيژن خون شرياني پايين خواهد بود.

ث) افزايش ميزان بيلي روبين خون فرد باعث مي شود اكسيژن خون فرد به طور كاذب پايين نشان داده شود.

اخطار و احتياطات لازم در کار با دستگاه پالس اکسیمتری:

1- ميدان‌هاي الكترومغناطيسي قوي مانند تجهيزات جراحي الكتريكي electro surgery عملكرد دستگاه پالس اكسيمتر را تحت تاثير قرار مي دهد.

2- در حضور تجهيزات تصويربرداري مانند MRI و CT scan و... از دستگاه پالس اكسيمتر استفاده نكنيد.

3- پالس اكسيمتر را اتوكلاو ننمائيد و براي استريل كردن آن از گاز اتيلن اكسايد ETO استفاده نكنيد.

4- پالس اكسيمتر را در هيچ نوع مايعي غوطه ور نكنيد.

5- اگر سنسور به دليلي آسيب ببيند بلافاصله آن را از دستگاه جدا نمائيد.

6- عملكرد دستگاه، در نور محيطي زياد ممكن است تحت تاثير قرار گيرد. در صورت لزوم سنسور را با دستمال جراحي surgical towel بپوشانيد.

7- هر 4 ساعت سنسور را چك نمائيد و محل آن را بطور متناوب تغيير دهيد.

8- رنگ هاي داخل عروقي ممكن است با عملكرد سنسور و مانيتور تداخل نموده و باعث اندازه گيري و سنجش نادرست گردد.

9- عملكرد سنسور و مانيتور ممكن است با حركت و تكان زياد سازگاري داشته باشند.

10- لاك ناخن و يا ناخن مصنوعي مي تواند باعث خواندن غلط SPO₂ گردد.

11- سنسور بايستي با مانيتور و مدل پالس اكسيمتر تطابق داشته باشد تا عملكرد مناسبي را ارائه كند.

12- سنسور فاقد لاتكس مي باشد. موادي كه در تماس با بيمار بكار رفته اند تحت آزمايشات سازگاري زيستي شديد و گسترده اي قرار مي گيرند.

روش استفاده از پالس اكسيمتري: